Bureau du Directeur

Etude d'intervention contre l'hépatite en Gambie

L'Etude d'intervention contre l'hépatite en Gambie (GHIS) est un projet entrepris par le CIRC en collaboration avec le Gouvernement de la République de Gambie et le Medical Research Council du Royaume-Uni. L'étude GHIS a été lancée en 1986 pour évaluer l'efficacité de la vaccination contre le virus de l'hépatite B (VHB) dans l'enfance à prévenir l'infection, la maladie chronique du foie et le carcinome hépatocellulaire (CHC) à l'âge adulte dans une population à haut risque. L'étude GHIS est un projet phare du Centre, dirigée par le Bureau du Directeur.

Ce projet comporte trois phases. Pendant la Phase I (1986-1990), le vaccin contre le VHB a été introduit dans le Programme élargi de vaccination (PEV) de la Gambie en utilisant une conception d'"intensification progressive" sur une période de 4 ans (Hall et coll., Cancer Res 47: 5782,1987). L'unité de randomisation était l'équipe du PEV, stratifiée en fonction de quatre zones écologiques. Au total, 124 577 enfants ont été recrutés, dont environ la moitié a reçu tous les vaccins du PEV et l'autre moitié tous les vaccins plus le VHB. Dans la Phase II (1991-1997), on a procédé à l'estimation de l'efficacité du vaccin contre l'infection et le portage chronique. La Phase III (débutée en 1998) consiste maintenant à suivre les enfants sur le long terme grâce à l'enregistrement du cancer, en utilisant le CHC comme le critère principal.

Trois méthodes ont été mises au point pour l'identification à long terme des sujets. D'abord, au stade du recrutement, les détails personnels des enfants ont été enregistrés, comme leur nom, le nom de leurs parents, leur date de naissance, le sexe, etc. Ensuite, à l'âge de 4 mois ou plus, on a pris les empreintes palmaires et de pied de chaque enfant. Enfin, on a changé pour les enfants de l'étude le site habituel de la vaccination par BCG et donc la cicatrice en résultant.

Au début de l'étude GHIS, on a créé un registre national du cancer dans la population. Les cas sont identifiés par les établissements de santé publics et les cliniques privées. La confirmation du diagnostic clinique est assurée par l'unité d'histopathologie des services nationaux de laboratoires de santé. Pour le diagnostic de CHC, on utilise une combinaison de critères cliniques, l'échographie et l'alpha-fœtoprotéine. Tant le Registre national que les laboratoires nationaux bénéficient d'un soutien à long terme du CIRC, le Registre étant l'un des seuls registres du cancer dans la population fonctionnant en Afrique sub-saharienne.

Etat actuel
Dans la Phase I, on a montré que l'efficacité du vaccin était de 84 % contre l'infection et de 94 % contre le portage chronique à l'âge de 9 ans (Fortuin et coll., Lancet 341: 1129, 1993; Viviani et coll., Vaccine, 17: 2946, 1999). Ces résultats démontrent la protection conférée par le vaccin contre le l'infection chronique par le VHB.

Le résultat final de l'étude GHIS sera évalué par liaison de dossiers entre les cas de CHC du Registre national et la base de données GHIS des enfants vaccinés et non vaccinés. Les dernières estimations (Viviani et coll., Cancer Epi. Bio. Prev. 17: 3216, 2008) indiquent que le nombre de cas nécessaires pour détecter une différence significative entre les groupes vaccinés et non vaccinés sera atteint lorsque les sujets de l'étude GHIS auront à peu près 30 ans. Globalement, entre 30 et 35 ans de suivi total seront nécessaires pour obtenir des résultats sans équivoque. Par conséquent, le résultat final de GHIS devrait être mesurable entre 2017 et 2020.

Valeur de santé publique de l'étude GHIS
L'étude GHIS est le seul essai randomisé de vaccination contre le VHB en Afrique et un des deux seuls essais de ce type dans le monde portant sur la maladie chronique du foie et le carcinome hépatocellulaire. L'étude aura exigé un engagement à long terme de ses partenaires sur une période de 30 à 40 ans pour atteindre ces objectifs.

Grâce à l'amélioration de la compréhension des facteurs de risque de CHC et la présentation clinique de la maladie en Afrique de l'Ouest, cette étude fournira un cadre pour élaborer des recommandations et des directives pour la réduction efficace du fardeau du cancer du foie dans les zones à forte incidence de l'Afrique. Il s'agit notamment de mettre au point des interventions visant à améliorer le diagnostic précoce, à contrôler la réplication virale chez des sujets chroniquement infectés, à prendre en charge les maladies chroniques du foie et, si possible, à proposer un traitement approprié aux patients atteints de cancer du foie.

La stratégie adoptée pour l'étude GHIS constitue un modèle pour l'évaluation de l'introduction de nouveaux vaccins ou d'autres stratégies de prévention dans les pays d'Afrique sub-saharienne et d'autres régions à faibles ressources dans le monde. La valeur et la faisabilité de l'enregistrement des cancers dans la population comme faisant partie intégrante de la pratique médicale et hospitalière de routine pour évaluer l'effet à long terme des interventions est évidente. En outre, la formation du personnel pour mettre l'intervention en œuvre, en l'occurrence dans le PEV de la Gambie, dans le Registre national et dans les laboratoires nationaux a permis de développer la prestation des services de santé publique.